加强医技合作，完善医学检验质量全程控制

在临床诊断和治疗疾病中，医学检验质量直接影响到医护人员对疾病的观察、诊断、治疗及预后判断，这已成为人们的共识。随着检验仪器的更新和方法学的改进，检验分析中实验室内部质量控制己逐步完善，但对检验分析外部非检测性因素的质量控制未得到重视。由医护人员相关工作造成的检验误差或检测错误常常延误诊疗，甚至造成误诊。下面就如何在分析前、分析中、分析后确保医学检验质量全程控制作一简单总结，供同行参考。

1 分析前的质量控制

    1．1 医护人员要提高责任心    加强对医护人员责任心的教育，提高医护人员基础理论和现代技术水平。标本的采集和运送过程中要做好三查七对，避免张冠李戴造成严重后果。

    检验人员在日常工作中必须严格执行操作规程，对各种仪器需进行妥善维护和保管，定期校准，减少人为因素对检测结果的影响，提高实验结果的准确性。

    1．2 临床医生对检验质量的影响   目前检验项目繁多，每一种实验有其不同的临床意义，因此需要根据病人病情正确选择检验项目，这是保证质量的第一步。首先要根据发病时间和检验项目的特异性、敏感性选择有关项目。其次，医生使用的申请单是否正确、条形码是否清晰也很重要。如果医生开出的化验单不正确，申请单不规范，以致报告单无法投送，患者无法领取，导致重新采集标本，既增加患者痛苦，又延误诊疗时间，甚至造成患者错拿报告单，导致医疗纠纷。

1．3 重视标本采集工作    重视标本采集前病人的准备工作、标本的采集、送检、送报、报告单的填写等各个环节。很多检验指标受病人的周期性变化、年龄、性别、饮食和运动、采血姿势和部位、药物等因素的影响，因而检验结果会出现差异。

1．3．1 年龄：人在各年龄段一些实验室检验结果会不一样。新生儿的红细胞和血红蛋白的含量较成人高；青春期碱性磷酸酶含量最高，l8岁以后下降；随着年龄的增长，胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇含量逐渐增长。

 　　1．3．2 性别：除大体性征和性别特异激素的差别外，男性比女性高的指标有：甘油三脂、三磷酸腺苷、胆红素、转氨酶、肌红蛋白、尿酸、血红蛋白、总蛋白等。女性比男性高的指标有：高密度脂蛋白、胆固醇、网织红细胞等。

 　　1．3．3 病人周期性变化：血中不少物质有每月、每日的周期变化。如：WBC早晨较低、下午较高，一日之间最高和最低可差一倍；皮质激素及皮质醇的分泌高峰在早晨，以后逐渐下降；入睡后生长激素短时间内达到高峰，而此时皮质醇浓度最低；血清铁和胆红素在早晨最高，血钙中午最低，血钾下午高值、夜间低值；女性胆固醇在月经前最高，排卵期最低，血液纤维蛋白原月经前最高，血清蛋白在排卵期降低。

 　　1．3．4 饮食和运动：饮食影响很多指标，因为进食脂肪食物可能形成脂血造成光学干扰；同时食物也可改变血液成分，影响测定结果的准确性。有人对一群体给标准餐，餐前餐后进行比较，观察餐后GLU、ALB、Ca、BIL、UA、TP、BUN、TCH等的含量增加5％，具有统计学意义。运动能引起血液成分的改变，轻度运动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛索上升，与肌肉有关的酶如CK、LDH、AST都有不同程度的增加，CK最为明显。激烈运动或长时间运动可使WBC、BUN、CR及乳酸增加，碳酸氢根减少，因此必须嘱咐患者在正常活动情况下和安静状态下收集标本。

 　　1．3．5 药物：药物对血尿等成分的影响是一个十分复杂的问题，临床上一些药物可使体内某些物质发生变化，例如：皮质激素、胆盐、氯丙嗪可使胆固醇浓度升高；注射杜冷丁后血清淀粉酶升高；药物也可干扰测定中化学反应，后者又随方法不同而异，即使同一种药物由于所用试剂、方法不同，也可引起正负两种相反的变化，这些影响在我们日常工作中经常会遇到。因此，为了得到正确结果，临床医生必须考虑药物会影响检验质量，所以医护人员必须向患者细心说明收集标本的方法和交待注意事项，使患者认真配合，以便减少实验室外部因素导致的检验误差，保证检验质量。

 　　1．3．6 其他因素：采血的姿势和部位、烟酒、高热、溶血等均可使许多检验项目受到不同程度的影响。

 　　1．4 标本的采集、运送、储存及预处理

 　　1．4．1 标本的采集：(1)采集时间：应根据待测物质的不同而异。很多待测物质受食物消化吸收的影响，最好在空腹状态下采血，禁食期间可少量饮水，大量饮水会造成血液稀释。反映心肌梗死的一些酶类，心肌梗死后在血清中的出现、达到峰值和消失时间有所不同，应掌握其时相的变化。如CK、AST峰值在梗死后16～24h，LDH在30～60h才达到高峰。急性胰腺炎病人一般在发病后2～12hAMS开始上升，12～72h达高峰，4d恢复正常；还有疟原虫必须在发烧时采样等等。所以采血应该抓住时机变化，提前、错后均得不到有意义的结果。

 　　(2)部位和方法：重症病人输液时，通常胳膊上留有静脉输液装置，应首先考虑到对侧采血，可减少血液受输液稀释的影响。

 　　(3)采血量：准确的检验结果与采集标本的量也有密切关系，尤其是抗凝剂，若比例不当，使标本凝固(特别是细小凝固)，则无法检验。另外凝血系统的标本不要和其他化验一起采血，如果需要一起采血，一定要先打入血凝管，否则由于标本的分装、分配等使血液停留在针管时间过长，会破坏凝血因子。

 　　1．4．2 标本的送检：尽量减少运输和储存时间，运输过程中避免晃动，以免造成溶血。

 　　1．4．3 血样预处理：未加抗凝剂的血液在30～60min析出血清，急诊时可用含凝血酶的真空管，采血后5min可析出血清，血凝完全后离心制成的血清或血浆不可再次离心。检验过程中需要的试管、吸头、吸管等器具，应尽量采用一次性器具，如需反复使用，必须严格彻底的清洗，减少对标本的污染。

 　　1．5 分析前的准备    仪器的安装要远离磁场和热源，环境清洁，注意防尘，并对性能进行鉴定，试剂一定要合格。检验人员一定在上机前仔细阅读仪器说明书和接受良好的培训，要对仪器的原理、操作规程、使用注意事项、异常报警的含义、引起误差的因素及维护有充分的了解，掌握仪器每个测试参数。

 　　2 分析后的质量保证

 　　2．1 室内质量控制的审核  查看当天的室内随机质控结果是否在误差允许的范围内，目的是检测本实验室工作的精密度和日间、批间检测的一致性，决定当日的实验室结果是否准确，能否发出报告。

 　　2.2 报告单的当日审查   对当日检验数值异常的结果，应重新分析，必要时重复测定。查看化验单结果是否与临床诊断相符合，严重不符要慎重处理，并与临床医生联系，询问情况。对长期住院的病人，常常做许多项检查，要观察其结果的动态变化，动态化验还有一个作用，即为实验室提供分析后检验质量的依据，若结果多次差别很大，就可以复查并与医生联系，了解病人的病情是否发生变化，这样也可对检验结果有一个正确的判断，避免出现差错。

 　　2.3 加强与临床医生的联系   临床医生对实验数据的评价是分析后质量控制的重要环节。临床医生最熟悉病人的病情变化和发展过程。实验数据是否符合临床诊断是衡量实验结果正确与否的重要因素之一，因此检验人员应经常、定期和虚心听取临床医生的意见，介绍实验室的新技术、新方法，改进可能引起的实验室误差，共同查找原因，以便及时纠正，保证检验结果准确。

抓住上述环节的管理，才能保证实验室诊断的科学性、准确性、及时性。任何先进仪器与检测方法也难以弥补标本不当所造成的错误，而且加强医技合作，搞好检验质量决不仅仅是检验科本身的工作，它与全院的工作密切相关，应将临床科室与检验科作为一个整体来考虑检验质量控制。